martedì 7 gennaio 2014

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE - Child Neuropsychiatry

Nella vita psichica dei bambini, risultante di tutti i fattori individuali e sociali, hanno molta importanza le esperienze affettive e conoscitive, poiché il loro sistema nervoso è ancora biologicamente immaturo

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

Viene così definita quella branca della medicina che si occupa della diagnosi, della prevenzione e della cura dei disturbi o malattie neuropsichiche del bambino e di tutta l'età evolutiva (l'aggettivo infantile è linguisticamente improprio perché non costituisce un attributo di questa disciplina scientifica ma ne vuol definire l'oggetto: è preferibile pertanto neuropsichiatria del bambino, e ancor meglio dell'età evolutiva; l'espressione sintetica e corretta di pedopsichiatria, che pure è notevolmente diffusa, si presta a interpretazioni restrittive, escludenti la neurologia, che ripropongono errati dualismi). 
Le scienze neuropsichiatriche hanno per oggetto le malattie del sistema nervoso e cioè delle funzioni legate alla vita di relazione (movimenti, percezioni, linguaggio) e il vasto campo della vita mentale. Si tratta di un immenso orizzonte di studi e di applicazioni in cui le nostre conoscenze hanno fatto grandi progressi permettendoci di superare preconcetti e rigidità dottrinarie. 
Citerò fra tutte le moderne concezioni dei rapporti fra corpo e anima o meglio fra soma e psiche, che vogliono superare ogni dualismo scientifico e filosofico. 
Per esse la psiche è un livello di organizzazione biologica (neo-jacksonismo), indotto finalisticamente dalla complessità delle prestazioni umane, conoscitive, espressive e relazionali. Per cui una malattia somatica che colpisca il sistema nervoso determinerà una alterazione complessa delle manifestazioni psichiche, da interpretare come difetto di integrazione,funzionale, regressione di una conquista integrativa (dissoluzione), ovvero riorganizzazione a livello inferiore della norma per mancanza di adeguato supporto. 
Sono state superate così le concezioni meccaniciste, per cui ogni area del cervello avrebbe dirette e specifiche correlazioni con le funzioni mentali e con la loro patologia, a vantaggio delle,cosiddette teorie olistiche per cui tutto il sistema nervoso (sia pure attraverso aree o circuiti "privilegiati") costituisce il substrato unitario della vita mentale. 
E d'altra parte il fisico è il substrato necessario ma non sufficiente dello psichico, perché è il movimento stesso della vita che ci fa passare dall'organico allo psichico (Ey). 
Nella vita psichica cioè convergono tutti i fattori somatici condizionanti ma anche tutta l'esperienza conoscitiva, affettiva, morale che ogni uomo compie in mezzo ai suoi simili e che a lui viene trasmessa dalla civiltà, dalla cultura e dall'educazione. Quello che ho detto vale particolarmente per la neuropsichiatria del bambino in cui l'immaturità biologica del sistema nervoso, con la sua multivalenza e plasticità, nonché il ruolo formativo e strutturante dell'esperienza fanno sì che lo sviluppo normale e quello patologico siano la risultante di un fitto intrecciarsi di fattori endogeni ed esogeni, fisici e psichici, individuali e sociali. 
Per questo ogni opera di prevenzione e di cura dovrà necessariamente interessare tutto l'insieme di questi fattori senza esclusivismi o parzialità. 
Gli psichiatri sono stati accusati in passato e in parte lo sono tuttora, di molte colpe ai danni dell'uomo, per estremismo, unilateralità, infantilismo scientifico: fra queste colpe ricordo il pan-patologismo, cioè la visione di ogni problema o difficoltà in chiave patologica, anche quando questi problemi appartengono legittimamente ad altre sfere: filosofiche, pedagogiche, sociali, morali, spirituali; e ancora il formalismo, cioè la tendenza a descrivere ed etichettare secondo schemi teorici e superficiali, senza capire la dinamica profonda e il modo di essere originale dell'uomo malato; ecc. ecc. 
Di questi e altri errori la psichiatria moderna si è in gran parte liberata con le prospettive introdotte dalla psicanalisi, dal neo-jacksonismo. dalle scuole fenomenologiche.
Oggi sappiamo da un lato che fra mente sana e mente malata non ci sono sbarramenti o soluzioni di continuità; dall'altro che l'essere malato caratterizza un comportamento e una modalità esistenziale senza annullare i problemi di autenticità, di coerenza, di responsabilità che ha ogni essete umano. 
Ma la conquista fondamentale per la psichiatria infantile è stata quella di saper affrontare i problemi dello sviluppo non più nella luce negativa della malattia, ma in quella positiva della salute mentale. 
Oggi ci si preoccupa infatti di prevenire la deviazione, la disarmonia, l'irregolarità, promuovendo e consolidando gli attributi di una mente sana e cioè la sua creatività, l'autonomia delle scelte e della condotta, la capacità di integrazione e di adattamento. In questo arduo compito la psichiatria infantile non è certo sola perché si pone a fianco delle altre scienze antropologiche, come la filosofia, la psicologia, la pedagogia, la sociologia, portando ad esse il contributo particolare della sua esperienza teorica e clinica. 
Ricordo a questo proposito un comune orientamento attuale di molte scienze diverse che oggi tendono a mettere in luce i valori teorici e applicativi di un personalismo filosofico. 

"Dopo la seconda guerra mondiale, le scienze dell'uomo presentano un'intensa crisi di progresso che si caratterizza appunto per un nuovo orientamento del pensiero filosofico, religioso e scientifico sulla natura, sull'esistenza e sull'avvenire dell'uomo. Questo orientamento del pensiero, che è generatore di notevole progresso, vuole superare la drastica ed inconciliabile contrapposizione fra dottrine e teorie diverse, che ha dominato in passato e tende invece ad un avvicinamento e ad un confronto delle diverse posizioni ontologiche con l'intento di promuovere l'autorealizzazione dell'individuo nel modo più umano del suo essere, cioè le sue qualità e attività sociali. È importante constatare come questo orientamento del pensiero moderno abbia i suoi sviluppi più positivi proprio nell'ambito della psicologia e psicopatologia dell'uomo-bambino". 


Neuropsichiatria infantile. Oggi ci si preoccupa di prevenire le deviazioni mentali, promuovendo e consolidando gli attributi della mente sana, cioè la sua creatività, I'autonomia delle scelte e la capacità di adattamento.

Dopo quanto si è detto sugli indirizzi generali della neuropsichiatria infantile, è utile precisare meglio l'ambito delle sue competenze e cioè i settori in cui il suo contributo è più o meno necessario anche se non sufficiente. Elenco le principali categorie di disturbi che sono oggetto della neuropsichiatria infantile, da tener ben presenti sia a scopo terapeutico che profilattico: disturbi della motricità (paralisi o paresi, atassie, dismetrie, ipercinesie, distonie, difetti posturali, distrofie muscolari, ecc.); disturbi della psicomotricità (sincinesie, paratonia, goffaggine, instabilità, torpore, quadri completi di infantilismo motorio, disturbi ,della dominanza manuale, disprassie, disturbi dello schema corporeo, ecc.); disturbi delle afferenze (insufficienze propriocettive, ambliopie, sordastrie, cecità, sordità, disturbi percettivi, agnosie); disturbi del linguaggio (disartrie, blesità, disfonie, disfasie, balbuzie, ritardi globali, mutismi psicogeni, sordomutismi, disortografie, disgrafie, ecc.); epilessia (convulsioni, piccolo male con assenze, piccolo male mioclonico, piccolo male acinetico, epilessie parziali con o senza automatismi psicomotori, ecc,.); disturbi psicovegetativi: insufficienze sfinteriche (enuresi, encopresi), disturbi alimentari (anoressie, balbuzie, condotte restrittive), disturbi del sonno (insonnia, pavor, sonniloquio e sonnambulismo, ritmie ipnagogiche); difetti intellettivi (insufficienze cognitive lacunari, insufficienze mentali globali, difetti di giudizio e di critica, demenze, ecc.); disturbi affettivi e del carattere (immaturità armoniche e disarmoniche, stati reattivi, crisi di ansia acuta, conflitti intrapsichici, strutture nevrotiche, caratteropatie e psicopatie, condotte dissociali, prepsicosi, psicosi, ecc.). 
Aggiungo a questo elenco tutte le malattie encefaliche e midollari acute e croniche, di solito plurisintomatiche, con esito favorevole o sfavorevole, non di rado con persistenza di postumi funzionali; nonché le malattie muscolari, scheletriche, metaboliche, polmonari, cardiache, ecc..., che hanno nei bambini conseguenze invalidanti e turbano frequentemente l'equilibrio emotivo e il carattere. 
L'incidenza statistica dei quadri suddetti nella popolazione infantile e giovanile è varia e per alcuni di essi molto elevata. È stato calcolato per esempio che i disturbi dell'intelligenza o del carattere colpiscono circa il 20 % della popolazione suddetta e cioè 1 bambino su 5. 
Per questo, e cioè per I'incidenza e la gravità qualitativa dei disturbi neuropsichiatrici, si ritiene modernamente che essi costituiscano la più grave e la più importante delle malattie sociali. 


                 
La neuropsichiatria infantile è nata storicamente dalla neuropsichiatria dell'adulto ma si è sviluppata con il contributo di molte altre discipline che hanno contribuito a illuminare le diverse "dimensioni" della personalità. 
Fra di esse ricordo anzitutto la pediatria, I'elettrofisiologia, la psicofarmacologia, la genetica e biotipologia, la psicofisiologia, la psicologia clinica, la psicanalisi, la psicoterapia, la sociologia, l'ortopedagogia, la didattica, ecc. 
Si tratta pertanto di un vero "carrefour" fra le molte scienze dell'uomo, che rende necessaria un'opera composita di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, realizzata da un'équipe pluriprofessionale. In questa équipe il neuropsichiatra dell'infanzia ha un ruolo particolare perché non è solo un intermediario o un recipiente passivo in cui si convogliano i contributi degli altri professionisti, ma la sua opera si caratterizza per una specificità di approccio con il bambino malato o irregolare e una particolare modalità di elaborazione dei dati clinici. 
L'oggetto del lavoro di gruppo ha come denominatore comune una irregolarità che porta ad un vissuto soggettivo di frustrazione, di passività, di aggressività, di ansia, ecc., e nello stesso tempo ad una condizione di disadattamento ambientale. 
Lo psichiatra dell'infanzia deve essenzialmente comprendere la dinamica intima dell'esperienza morbosa e cioè il modo di essere del bambino malato o irregolare in quanto si differenzia dal bambino normale. Ricordo a questo proposito che non è sempre facile definire il confine fra le molte disarmonie e irregolarità transitorie della vita mentale, anche e soprattutto in età evolutiva, e la patologia propriamente detta. 
È necessaria a tal fine una concezione strutturale della personalità, intesa come sintesi dinamica fra fattori endogeni ed esogeni che si intrecciano fittamente per raggiungere le diverse tappe maturative. 
La sintesi strutturale è quindi una conquista transitoria e sempre rinnovata, esposta alle mille insidie di insufficienze maturative, difficoltà acquisite, esperienze inadeguate. Ne conseguono scompensi, disarmonie, irregolarità, eterocronie evolutive, ecc., che non hanno certamente carattere patologico ma sono anzi espressione diretta della vita nella sua complessità, e quindi appartengono alla bioIogia, alla fisiologia, alla psicologia. 
In questi casi l'organizzazione della personalità può dirsi sana e gli scompensi sono anzi espressione di vitalità evolutiva o di efficacia delle difese nei confronti di stimoli abnormi. 
Altra cosa è una disarmonia che non appaia transitoria, ma, per intensità, per aspetti qualitativi, per rigidità e per durata, sia invece espressione di un'organizzazione patologica dell'Io. In tal caso la sintesi strutturale è avvenuta in modo scorretto e inadeguato lasciando irrisolti i conflitti endopsichici e condizionando negativamente ogni nuova esperienza. 
Posso dire quindi che la personalità è malata, anche se la prognosi di reversibilità sarà molto diversa in rapporto alla natura della malattia. Questa diagnosi di struttura è compito precipuo del pedopsichiatra e costituisce il suo principale contributo al lavoro di équipe sulla base delle conoscenze teoriche e dell:esperienza clinica nel campo della patologia nervosa e mentale dell'età evolutiva. 
Altri contributi diagnostici del neuropsichiatra infantile sono costituiti dalla valutazione dei difetti neurofunzionali specifici o globali, dalla scoperta dei meccanismi di vicarianza o di compenso del sistema nervoso centrale, dall'analisi delle modalità di risposta del sistema nervoso agli stimoli esogeni (per esempio l'organizzazione delle funzioni corticali superiori in rapporto all'apprendimento), da un giudizio sulle insufficienze psicologiche globali o lacunari e sulle dinamiche di difesa, di sviluppo, di integrazione e di adattamento, nonché infine dalla scoperta dei fattori causali remoti e prossimi. 
Tutto ciò può suggerire direttamente interventi correttivi e terapeutici e permettere l'impostazione di una efficace opera preventiva. La neuropsichiatria infantile è ancora in Italia all'inizio del suo sviluppo, ma trattandosi di una scienza aperta a tutti i contributi e già in possesso di un ricco patrimonio dottrinale e sperimentale, è facile prevederne una rapida affermazione.





           

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